Las Mascarillas… ¿Son efectivas? ¿Son necesarias?

Con la pandemia del COVID-19 se impuso la obligatoriedad de llevar mascarilla en los espacios públicos. Incluso se recomendó llevar mascarilla y mantener distancia entre los miembros de una familia dentro del domicilio cuando había un caso. ¿Era necesario?

Antes de hablar de las mascarillas vamos a hablar de los virus respiratorios (que son los más contagiosos y pueden producir epidemias) y de sus mecanismos de transmisión.

Virus respiratorios

Las infecciones respiratorias agudas son la principal causa de infección y son los virus respiratorios su causa más frecuente. Entre los virus respiratorios tenemos:

• Adenovirus
• Virus varicela
• Rinovirus
• Virus respiratorio sincitial (VRS)
• Coronavirus
• Influenza (gripe)
• Parainfluenza
• Metaneumovirus

Todos estos virus tienen además diferentes serotipos y la capacidad de mutar. Por lo tanto, a lo largo de toda nuestra vida vamos a estar constantemente contagiándonos y defendiéndonos de estos virus.

Definiciones básicas

• Transmisibilidad
  Es la capacidad de un microorganismo para pasar de un individuo a otro.
• Colonización
  Significa que un microorganismo es capaz de proliferar en otro (en la piel o en una cavidad) pero sin despertar respuesta ni producir daño o invasión de los tejidos.
• Infección
  Es una colonización en la que el microorganismo llega a invadir los tejidos y causa daño en los mismos. Puede ser de forma sintomática o asintomática.
• Contagio
  Es la transmisión de un microorganismo de un individuo a otro.
• Microorganismos
  No son agentes del mal que tienen como misión dañarnos o matarnos. Como todo ser vivo tienen 2 misiones en la vida:
  1- Mantenerse vivos
  2 – Tener descendencia
  Para eso deben de pasar de persona a persona (transmisión y contagio) y multiplicarse en ellas (colonización, infección). El que nos produzca o no más o menos daño es irrelevante para ellos, aunque evolutivamente es mejor para conseguir su objetivo el hacernos el menor daño posible y no matarnos para conseguir una mayor transmisión a otras personas. Si consiguen que tengamos síntomas que favorecen el contagio (tos, estornudos), tendrán más éxito para conseguirlo. Si tenemos pocos síntomas, mantendremos nuestra actividad social y contagiaremos a más gente. Por eso los virus que causan enfermedades graves como el ébola no provocan epidemias mundiales y los virus tienden a mutar hasta conseguir cepas muy contagiosas que producen cuadros leves.

Mecanismos de transmisión de los virus respiratorios

Son fundamentalmente 3 y, aunque pueden usar todos, cada virus está más adaptado a trasmitirse mejor en alguno de ellos.

1- Contacto

• Mecanismo
  El virus está en las secreciones del enfermo (hablando de virus respiratorios hablamos de nariz y boca). Nos tocamos o estornudamos/tosemos en la mano. Damos la mano a alguien o tocamos algún elemento inanimado (por ejemplo una toalla). Esa persona se toca la nariz o la boca y se contagia.
• Virus
  Son virus que tienen un cierto nivel de resistencia. Aquí podemos incluir la transmisión fecal-oral de los virus digestivos o en aquellos virus respiratorios que también son eliminados por las heces (adenovirus, rotavirus, coronavirus,…).
• Prevención
  Lavado de manos.

2- Gotitas

• Mecanismo
  El germen está suspendido en una gota o partícula acuosa de >5 micras de diámetro, que es expelida al toser, hablar, estornudar o al hacer procedimientos como broncoscopia. Las gotas pueden depositarse en la mucosa nasal, oral y conjuntiva de otra persona y contagiarla.
• Virus
  Es el principal mecanismo de transmisión para los virus respiratorios, especialmente adenovirus, rinovirus, influenza y coronavirus. También de las bacterias: Meningococo, haemophillus, difteria, bordetella, neumococo, estreptococo.
• Prevención
  Mantener distancia de 1 metro. Esto es debido a que el tamaño de las partículas hace que caigan bajo el efecto de la gravedad. La mascarilla tiene un efecto importante para evitar que el enfermo vaya “irrigando” al ambiente con gotitas cargadas de gérmenes.

3- Aerosoles

• Mecanismo
  Son partículas de menos de 5 micras. La diferencia con las gotitas es que permanecen más tiempo flotando en el aire, con lo que pueden llegar a más distancia. Además pueden evaporarse fácilmente y quedar en superficies, pudiendo sobrevivir el germen, dependiendo de su resistencia.
• Virus
  No es la principal vía de transmisión de los virus, aunque pueden usarla. Es la principal vía de transmisión para la tuberculosis.
• Prevención
  Cuando hay un enfermo, debe estar en una habitación individual con presión negativa (aunque pueden juntarse varios enfermos con la misma enfermedad), con restricción de visitas y deben usar mascarillas FP2 las visitas y el personal que entre.

Las gotas y los aerosoles se mantienen más tiempo en suspensión, si el ambiente es seco. Por eso hay más contagio de virus en invierno.

Por lo tanto, las principales vías de contagio de los virus son las gotitas y el contacto.

¿Podemos evitar el contagio de virus?

Hemos visto que las conductas para no contagiarnos son:

• Mantener distancia.
• Lavado de manos.
• Mascarillas:
  – Mascarillas quirúrgicas, que sobre todo evitan la emisión de gotitas por el enfermo.
  – Mascarillas N95 (las famosas FP2), que también protegen frente a aerosoles.

Cuando decimos que las mascarillas protegen es importante aclarar que no son una barrera infranqueable. Por ejemplo, el cierre no es hermético y puede pasar el aire por los laterales y a través de la máscara pasa un porcentaje de las partículas. Además, si no se cambia la mascarilla con regularidad durante el día sólo sirve para ser un nido de gérmenes; y si tocamos la mascarilla, podemos transmitir esos gérmenes con nuestras manos.

Durante epidemias anteriores de gripe y durante la pandemia del COVID-19 se han realizado estudios de la efectividad de las mascarillas. En todos los estudios la principal limitación es que es imposible saber al 100% si se ha utilizado bien las mascarillas todo el tiempo (ajuste, cambio periódico, no tocar con las manos, etc) y es imposible saber con exactitud donde se ha producido el contagio (casa, trabajo, etc).

Por otro lado se ha comprobado que, dependiendo de la contagiosidad de la cepa vírica, puede ser suficiente una sola partícula de aerosol cargada de virus para producir el contagio.

Las conclusiones que podemos sacar de estos estudios son:

• Es muy difícil evitar el contagio de un virus respiratorio altamente contagioso y extendido en la población.
• El lavado de manos es el mecanismo más importante para prevenir el contagio.
• El uso de mascarillas tiene su papel si lo usan los enfermos (control de fuente).
• El uso de mascarillas por la población sana no tiene un beneficio tan claro.

Uso de mascarillas por la población sana

Hay una serie de preguntas que aún no han sido aclaradas en los estudios realizados:

¿Debería usar mascarilla la población sana?

¿Cuánto tiempo?: ¿Los meses fríos? ¿Cuándo hay epidemia? ¿Cuándo hay pandemia?

¿Quién debería usarla?: ¿Toda la población? ¿Personal sanitario? ¿Los que acuden a centros sanitarios? ¿En los medios de transporte público? ¿Sólo personal susceptible?

¿Debería ser obligatorio o sólo recomendado?

Y hay una pregunta que nos deberíamos hacer antes que todas las anteriores, aunque nos pueda parecer contraintuitiva:

¿Para qué?

O sea, para qué dedicar tantos recursos, tiempo y normas para no contagiarnos con virus respiratorio.

Debemos asumir que no es bueno ni malo coger infecciones por virus respiratorios; es, simplemente, inevitable. Y debemos pensar que la especie humana ha evolucionado para convivir con ellos y vencerlos gracias a nuestra inmunidad. Si nos mantenemos aislados (distanciamiento, mascarillas, lavado constante de manos…), lo que conseguiremos es que nuestra inmunidad natural se vaya atrofiando por falta de uso y que lleguemos a la edad adulta con un sistema inmunitario indefenso ante cualquier proceso catarral.

El que la población sana y fuerte adquiera inmunidad natural es lo mejor para conseguir una inmunidad de rebaño efectiva, ya que la inmunidad que confiere la infección es más completa, potente y duradera que la que proporciona la vacuna.

Otra cosa es proteger a la población susceptible (por la edad o por enfermedades o tratamientos que provocan inmunodepresión), es en ella en la que debemos centrarnos con medidas de aislamiento y vacunación.

También es distinto la recomendación que hay que hacer a las personas que tienen una infección respiratoria. Son ellas las que deben mantener un cierto grado de distanciamiento social, incluso quedándose en casa durante los días que tengan síntomas (sobre todo tos y estornudos). Deben extremar la higiene de manos y llevar mascarilla en caso de tener que salir de casa (si van a tener contacto estrecho, sería absurdo sin van a pasear solos). Así se conseguiría disminuir la tasa de contagio y la carga viral que transmiten.

Importancia no médica de las mascarillas

Si las mascarillas no son tan importantes para cortar la transmisión……¿porqué fue obligatorio su uso?

Se podía haber obligado sólo para su uso en enfermos, pero eso habría supuesto un estigma visible de enfermedad, lo que ya había ocurrido previamente en otras pandemias a lo largo de la historia.

Además, si se obligaba a todo el mundo, era una manera de hacernos ver que el gobierno hacia algo “por nosotros”, y una manera de recordar que el virus estaba entre nosotros. Pero tenía el inconveniente de que la gente descuidara otras medidas preventivas que en realidad eran más importantes como la distancia y el lavado de manos. Creíamos que llevábamos un escudo y no era así: La famosa “falsa sensación de seguridad” que decía el Dr. Simón.

Más recientemente han salido a la luz unos mensajes del responsable de sanidad del Reino Unido durante la pandemia del COVID-19 (Matt Hancock) en los que quedaba reflejado que muchas de las medidas que tomaron (confinamientos, mascarillas), no tenían base científica sino que estaban orientadas al control social y a crear miedo (explícitamente dice para “que nos lo hiciéramos en los pantalones”). Es lo que llamaron “Proyecto miedo”.

Muy clara es la portada de The Economist:

Otro a punto que se sale del ámbito médico es el negocio que se montó durante la pandemia en torno a las mascarillas.

Lo que está claro es que la mascarilla no es un elemento natural, y no está libre de efectos secundarios, algunos ya comprobados y otros por demostrar: Cefaleas, inhalación de partículas, nido de gérmenes, hipertensión arterial, efecto psicológico de aislamiento social, etc.

CONCLUSIÓN FINAL

• Los enfermos son los que tienen que tomar medidas higiénicas para evitar contagiar a los demás: Autoaislamiento, lavado de manos, mascarilla.
• Las personas de edad avanzada o que tienen enfermedades o tratamientos crónicos, y los convivientes, deben de aumentar las medidas de higiene. Dependiendo de la patología puede estar indicado el uso de mascarilla en momentos de epidemia.
• Las personas sanas deben llevar una vida normal. Sin mascarilla
• Los trabajadores sanitarios sólo deberían protegerse en caso de infecciones potencialmente graves.

Para terminar, una cita sobre la inmortalidad de la película Troya

Hay que vivir la vida sin mascarilla.

– Aquiles – Troya (Los dioses nos envidian)

Otros artículos sobre las mascarillas

• Las máscaras no funcionan: una revisión de la ciencia relevante para la política social de COVID-19 | Lector de River Cities (rcreader.com)

• Un experimento sin precedentes: «A veces solo tienes que usar lo estúpido». | Lector de River Cities (rcreader.com)

• Todavía no hay evidencia concluyente que justifique las máscaras obligatorias | Lector de River Cities (rcreader.com)

• Efectividad de las mascarillas y los respiradores contra las infecciones respiratorias en trabajadores sanitarios: una revisión sistemática y metanálisis | Enfermedades infecciosas clínicas | Académico de Oxford (oup.com)

• Opinion | The Mask Mandates Did Nothing. Will Any Lessons Be Learned? – The New York Times (nytimes.com)

• https://www.pnas.org/doi/10.1073/pnas.2014564118

• https://www.cidrap.umn.edu/covid-19/commentary-masks-all-covid-19-not-based-sound-data

• Visualización de gotas de fluido oral generadas por el habla con dispersión de luz láser

• Probando la eficacia de las mascarillas caseras: ¿protegerían en una pandemia de gripe? 

• Efectividad de máscaras quirúrgicas seleccionadas para detener las células vegetativas y las endosporas cuando las usan pacientes contagiosos simulados 

• Una evaluación cuantitativa de la eficacia de las máscaras quirúrgicas y N95 para filtrar el virus de la influenza en pacientes con infección aguda por influenza 

• Eficiencia de filtración de aerosoles de telas comunes utilizadas en máscaras de tela respiratoria 

• Eliminación de virus respiratorios en el aliento exhalado y eficacia de las máscaras faciales .

• Utilidades potenciales del uso de máscaras y la higiene de manos instantánea para combatir el SARS-CoV-2 

• Consulta rápida de expertos sobre la eficacia de las mascarillas de tela para la pandemia de COVID-19

•  Una evaluación cuantitativa de la fuga interna total de aerosol de NaCl que representa un bioaerosol de tamaño submicrónico a través de respiradores faciales con filtro N95 y máscaras quirúrgicas

• Sobre la eficiencia mínima y el tamaño de partícula más penetrante para filtros fibrosos

• Medios filtrantes de respiradores electrostáticos: eficiencia del filtro y efectos de tamaño de partículas más penetrantes 

• Reutilización de mascarillas durante una pandemia de influenza. 

• Protección respiratoria simple: evaluación del rendimiento de filtración de máscaras de tela y materiales de tela comunes contra partículas de tamaño de 20-1000 nm. 

• Comparación de la eficiencia de filtración y caída de presión en máscaras antiarena amarilla, máscaras de cuarentena, máscaras médicas, máscaras generales y pañuelos. 

• Rendimiento de un respirador de partículas con pieza facial filtrante N95 y una máscara quirúrgica durante la respiración humana: dos vías para la penetración de partículas

• Filtro de mascarilla quirúrgica y rendimiento de ajuste

• Penetración de microorganismos transportados por el aire a través de una máscara quirúrgica y un respirador para polvo/niebla

• Eficiencia de recolección de aerosoles micobacterianos de filtros de respiradores y máscaras quirúrgicas en condiciones variables de flujo y humedad

• Penetración de aerosoles a través de máscaras quirúrgicas

• Recolección de tres aerosoles bacterianos por respirador y filtros de máscara quirúrgica en condiciones variables de flujo y humedad relativa

• Una evaluación cuantitativa de la fuga interna total de aerosol de NaCl que representa un bioaerosol de tamaño submicrónico a través de respiradores faciales con filtro N95 y máscaras quirúrgicas

• Probando la eficacia de las mascarillas caseras: ¿protegerían en una pandemia de gripe? 

• Efectividad de las máscaras faciales utilizadas para proteger a los residentes de Beijing contra la contaminación del aire por partículas. 

• La eficacia de la protección respiratoria que usan las comunidades para protegerse de la inhalación de cenizas volcánicas. Parte I: ensayos de eficiencia de filtración. 

• ¿Esa mascarilla realmente te protege? 

• Evaluación de la eficacia de las mascarillas de tela para reducir la exposición a partículas. 

• Las mascarillas faciales profesionales y caseras reducen la exposición a infecciones respiratorias entre la población general 

• Protección del personal sanitario frente al síndrome respiratorio agudo severo: capacidad de filtración de múltiples mascarillas quirúrgicas

• Uso de máscaras de tela en la práctica del control de infecciones: evidencia y lagunas en las políticas

• Un estudio experimental de la eficacia de las mascarillas faciales de gasa. 

• Eficacia de las medidas de protección personal para reducir la transmisión de la influenza pandémica: una revisión sistemática y un metanálisis. 

• Mascarillas para prevenir la transmisión del virus de la influenza: una revisión sistemática. 

• Mascarilla quirúrgica para prevenir la transmisión de la influenza en los hogares: un ensayo aleatorio por grupos

• Ensayo controlado aleatorizado por grupos para examinar el uso de mascarillas médicas como fuente de control para personas con enfermedades respiratorias. 

• Mascarillas, barreras, lavado y guantes: ¿Dónde está la evidencia? 

• Una evaluación cuantitativa de la eficacia de las mascarillas quirúrgicas y N95 para filtrar el virus de la influenza en pacientes con infección aguda por influenza. 

• Las máscaras quirúrgicas reducen la propagación aérea de Pseudomonas aeruginosa en pacientes colonizados con fibrosis quística. 

• Aerosoles del virus de la influenza en el aliento exhalado humano: tamaño de partícula, capacidad de cultivo y efecto de las máscaras quirúrgicas. 

• Las máscaras faciales reducen la liberación de aerosoles para la tos de Pseudomonas aeruginosa cuando se usan durante períodos clínicamente relevantes. 

• Dispersión de aire exhalado al toser con y sin mascarilla quirúrgica o N95. 

• Mascarillas quirúrgicas usadas por pacientes con tuberculosis multirresistente: impacto en la infectividad del aire en una sala de hospital. 

• Uso de máscara universal para la reducción de infecciones virales respiratorias después del trasplante de células madre: un ensayo prospectivo. 

• Un ensayo aleatorio grupal de máscaras de tela en comparación con máscaras médicas en trabajadores de la salud. 

• Mascarilla quirúrgica versus respirador N95 para prevenir la influenza entre los trabajadores de la salud: un ensayo aleatorizado. 

• Un ensayo clínico aleatorizado por grupos que comparó respiradores N95 con y sin prueba de ajuste con máscaras médicas para prevenir la infección por virus respiratorios en trabajadores de la salud

• Eficacia de las máscaras faciales y los respiradores para prevenir la colonización bacteriana del tracto respiratorio superior y la coinfección en los trabajadores de la salud del hospital: respuesta de los autores

• Un ensayo clínico aleatorizado de tres opciones para respiradores N95 y máscaras médicas en trabajadores de la salud

• Respiradores N95 versus máscaras médicas para prevenir la influenza entre el personal de atención médica: un ensayo clínico aleatorizado. 

• Proteger a los trabajadores de la salud de la influenza pandémica: ¿N95 o mascarillas quirúrgicas?. 

• El uso de máscaras y respiradores para prevenir la transmisión de la influenza: una revisión sistemática de la evidencia científica

• Protección respiratoria y facial: una revisión crítica de la literatura reciente. 

• Efectividad de los respiradores N95 versus mascarillas quirúrgicas para proteger a los trabajadores de la salud de la infección respiratoria aguda: una revisión sistemática y un metanálisis. 

• Intervenciones físicas para interrumpir o reducir la propagación de virus respiratorios. Parte 1 – Mascarillas, protección ocular y distanciamiento de personas: revisión sistemática y metanálisis. 

• Eficacia de máscaras y respiradores contra infecciones respiratorias en trabajadores de la salud: una revisión sistemática y metanálisis. 

• Efectividad de los respiradores N95 versus máscaras quirúrgicas contra la influenza: una revisión sistemática y metanálisis. 

• La eficacia de las máscaras médicas y respiradores contra la infección respiratoria en trabajadores de la salud

• SARS entre enfermeras de cuidados intensivos, Toronto. 

• An investigation into the efficiency of disposable face masks – PubMed (nih.gov)

• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21735402/

• NOTA TECNICA 17 doble mascarilla.pdf (ins.gob.pe)

• https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2006372

• https://www.cambridge.org/core/journals/epidemiology-and-infection/article/face-masks-to-prevent-transmission-of-influenza-virus-a-systematic-review/64D368496EBDE0AFCC6639CCC9D8BC05

• https://www.cidrap.umn.edu/covid-19/commentary-masks-all-covid-19-not-based-sound-data

• https://retractionwatch.com/2020/06/01/top-journal-retracts-study-claiming-masks-ineffective-in-preventing-covid-19-spread/

• https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1750-2659.2011.00307.x

• https://www.fiercehealthcare.com/providers/do-masks-really-protect-against-covid-19-meta-analysis-authors-want-see-more-evidence

• https://www.pnas.org/doi/10.1073/pnas.2014564118